Privacyverklaring
BEHANDELOVEREENKOMST VOLWASSENEN
VOOR TOEPASSING VAN LICHAAMSGERICHTE PSYCHOTHERAPIE EN NATUURGENEESKUNDE
IN HET KADER VAN DE WET GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)
Inzicht in Beweging
Dr Struijckenstraat 165
4812BC Breda
06-41674911
Naam therapeut: Maaike Remmerswaal, lidcode VBAG 22301004. Persoonlijk AGB-code 90112515
Praktijk AGB-code 90071158. RBCZ registratienr. 220232R.
Dit formulier dient vooraf aan de behandeling na invulling door zowel de cliënt als de therapeut aan de achterzijde te worden ondertekend. Een exemplaar is voor de cliënt. De therapeut dient een exemplaar in het dossier van zijn cliënt op te bergen.
Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, verloskundigen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld: recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om een cliëntendossier aan te leggen, recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van cliëntengegevens.
Alle therapeuten, aangesloten bij de beroepsvereniging VBAG, zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode. Mocht u onverhoopt klachten hebben, kunt u zich voor het klachtrecht wenden tot de beroepsvereniging . (www.vbag.nl), en voor het tuchtrecht van RBCZ, stichting TCZ Tuchtrecht Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg (www.tcz.nu).
Als de therapeut - binnen het kader van een andere therapie, waarin hij/zij geschoold is - het nodig of nuttig acht - van de regelgeving in het Reglement ‘Handelingen van de VBAG therapeut’ af te wijken, dient hij/zij dit te doen in overleg met de cliënt, in een andere setting, in een andere context en buiten deze behandelovereenkomst voor lichaamsgerichte psychotherapie.
• De cliënt stelt het wel 0 / niet 0 op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist of collega- therapeut wordt ingewonnen. Anders, namelijk: ........................................................................................................................
• De cliënt stelt het wel 0 niet 0 op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en / of collega-verwijzer. Anders, namelijk: .......................................................................................................................
Naam en adres huisarts:.............................................................................................................
Telefoon huisarts: ........................................................................................................................
~ De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van € 85,-- (euro) voor het eerste consult. Na afloop wordt er via de mail een factuur gestuurd die kan worden betaald via overschrijving.
Afzeggen van de afspraak dient minstens 2 werkdagen van te voren geschieden. Indien dit niet gebeurt, wordt de sessie gedeeltelijk in rekening gebracht.
~ Heeft u er bezwaar tegen dat uw e-mailadres voor het cliënttevredenheidonderzoek wordt doorgegeven aan de beroepsvereniging waarbij de therapeut is aangesloten? Ja 0 Nee 0
U weet dat u dan na afloop van de therapie een e-mail krijgt met de vraag of u de online-vragenlijst wilt invullen. Dit is volstrekt anoniem en het adres wordt alleen gebruikt voor het onderzoek.
Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.
Datum: ..................................................................... Plaats:............................................................
Handtekening therapeut Handtekening cliënt
BEHANDELOVEREENKOMST KIND
Inzicht in Beweging
Dr Struijckenstraat 165
4812BC Breda
06-41674911
VOOR TOEPASSING VAN KINDER- EN JEUGDTHERAPIE
IN HET KADER VAN DE WET OP DE GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)
Dit formulier dient vooraf aan de behandeling na invulling door zowel de ouder(s) van het kind als de therapeut te worden ondertekend. Een exemplaar is voor de ouder(s). De therapeut dient een exemplaar in het dossier van zijn cliënt op te bergen.
Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, verloskundigen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld: recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om een cliëntendossier aan te leggen, recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van cliëntengegevens.
Alle kindertherapeuten, aangesloten bij de VBAG, zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode en Meldcode van de kindertherapeut. Zij vallen onder het Klachtrecht van de VBAG, de geschilleninstantie Quasir en het Tuchtrecht van TCZ.
De therapeut wordt betaald door de ouders, maar werkt in dienst van het belang van het kind en volgens de rechten van het kind. Dit houdt in dat inhoudelijke informatie vanuit de therapie alleen naar voren wordt gebracht na toestemming van het kind. Het kind is de cliënt. Een kind-sessie duurt ca. 45 minuten. Oudergesprekken waarin afstemming plaatsvindt met de ouders, maken deel uit van de behandeling.
In het geval van intervisie en collegiaal overleg kan zonder toestemming, maar zonder naam en toenaam, de cliënt worden besproken.
Naam kind:
Naam : ……………………………………………… jongen о meisje о **
Adres : ………………………………………………………………………………………….
Postcode en plaats : ………………………………………………
Geboortedatum : ………………………………………………
Zorgverzekeraar : ……………………………… Polisnr: ………………………………….……
* de term ouder omvat ook de niet-biologische ouder van het kind, indien u als verzorger (tijdelijk) de ouderlijke macht heeft.
** kruis het vakje aan dat van toepassing is
1. U bent als ouder(s) bekend met de werkwijze van de Kindertherapeut en geeft toestemming voor
het verlenen van therapie aan uw zoon/ dochter. Ja о Nee о
2. U verstrekt als ouder(s) aan de therapeut alle voor de behandeling van belang zijnde informatie,
zoals aanwezig in het medisch dossier van huisarts/ specialist of andere behandelaars van het
aangemelde kind. Ja о Nee о
3. U gaat als ouder(s) akkoord met de tariefstelling van € 85,00 voor het eerste consult met intakegesprek en met het bedrag van € 85,- per kindsessie hierop volgend, evenals het oudergesprek. Te voldoen per factuur.
Afzeggen van de afspraak dient minstens 2 werkdagen van tevoren geschieden.
Indien dit niet gebeurt, wordt de sessie gedeeltelijk in rekening gebracht. Ja о Nee о
4. Indien van toepassing. Heeft u er bezwaar tegen dat uw e-mailadres voor het cliënttevredenheidonderzoek wordt doorgegeven aan de beroepsvereniging waarbij de therapeut is aangesloten? Ja о Nee о
5. De therapeut is gehouden aan de wettelijke regel dat voor kinderen onder de 16 jaar beide ouders (indien zij beiden het ouderlijk gezag hebben) akkoord moeten gaan met de therapie. In het geval van ondertekening door één van de gezaghebbende ouders, draagt deze er zorg voor dat de andere gezaghebbende ouder wordt geïnformeerd over de therapie en hier zijn/ haar toestemming voor geeft door ondertekening van de behandelovereenkomst. Hij/ zij gaat ermee akkoord dat, indien de andere ouder op enige wijze bezwaren maakt tegen de therapie of anderszins, hij/ zij de consequenties daarvan op zich neemt. De therapeut kan hier niet verantwoordelijk voor worden gehouden.
Handtekening:
Ouder/voogd. Ouder/ voogd
